Terveisiä teholta

Tämä postaus on nyt sit ihan puhtaasti työasiaa, ja sitäkin hyvin pitkälti tehohoitajan näkökulmasta. Eli kaikki te joita hoitsun hommat ei kiinnosta - anteeksi, tässä tekstissä ei ole mitään teille - mutta terkkuja kuitenkin :)

Meikäläinenhän on siis ollut tasan vuoden päivät töissä täällä Dundeessa Ninewells nimisessä sairaalassa. Kaikki kokemani perustuu siis tähän yhteen sairaalaan ja uskokaa pois näitä ei todellakaan parane yleistää, sillä jokaisella sairaalalla on oma tyylinsä hoitaa hommat, joten ei sit mitään "skotlannissa kaikkialla tehdään näin" juttuja eteenpäin :) 

Ninewellsin sairaala on rakennettu 70-luvun alkupuolella ja nykyään se kyllä näkyy rakennuksesta, että se on vanha. Toiminta sairaalassa sen sijaan on eteenpäin pyrkivää monin eri tavoin. Sairaala on hyvämaineinen opetussairaala ja sairaalan yhteydessä on myös Medical School:n tilat. Sairaalan tunnetuin alue on laparoskopiassa ja se tekee jatkuvaa kehitystyötä syövän hallinan, geneettisen lääketieteen ja robottikirurgian parissa yhdessä Dundeen yliopiston kanssa.

Oma toimipiste on teho-osastolla kuten kaikki mut tuntevat jo tietävät. NHS (national health service) Taysiden alueella on kaksi tehoa ja useampia tehovalvonta osastoja. Tehot sijoittuu toinen tänne Ninewells:n sairaalaan ja toinen Perth:n Royal Infirmary sairaalaan n. 40 min bussimatkan päähän. Kaikki tehoilla työskentelevät hoitajat ovat saman ylihoitajan alaisuudessa, vakituinen sijoituspaikka määriteltynä jompaan kumpaan, mutta on hyvin yleistä, että hoitajia siirrellään yksiköstä toiseen vuoron tilanteen mukaan. Valitettavasti yleistä on myös hoitajien siirtely sairaalan sisällä tarpeen mukaan. Kaikilla NHS:llä on rahat tiukassa ja tietysti hoitajien määrästä pyritään säästämään. Siirtämällä "rauhalliselta" osastolta kiireiselle säästetään siis rahassa mutta samalla hoitajien työtyytyväisyys ja jaksaminen laskee. Itse olen tämän vuoden aikana ollut tekemässä vuoroja Perthin teholla ja valvonnassa, Ninewellssissä kirurgisessa valvonnassa, dialyysiosastolla, akuutilla sisätautivastaanotolla ja dementiaosastolla - kaikissa useampaan kertaan. Vaihtelu virkistää tai jotain. Oikeasti on aika raskasta joutua vieraaseen työporukkaan, vieraaseen työrytmiin ja vieraisiin potilasryhmiin ilman mitään ohjeistusta/perehdytystä, mutta useamman kerran kun käy niin alkaahan se jo sujua.

Oma kotiyksikköni on siis täällä Ninewellssissä. Meillä on 8 (+1) potilaspaikkaa, 6 normipaikkaa ja 2 yhden hengen huonetta sekä yksi kahden hengen huone. Sivuhuoneet eli nämä yhden hengen ja kahden hengen huoneet ovat ns eristyspaikkoja, mikä täällä on aika yliampuva käsite todellisuuteen verraten. Sairaalan iästä johtuen minkäänlaista ilmalukkoa saati välitilaa huoneisiin ei ole olemassa. Ylipäätään koko sairaalassa ilmastoinnin olemassa olo ja toimivuus on tähtien asennosta ja huoltosetien ripeydestä kiinni.( Mä en oo vieläkään tottunut sairaalan lämpötilaan - en oo varmaan ikinä hikoillu töissä niin paljon kuin täällä vuoden aikana )Yhdenhengen huoneissa on liukuovet ja kahden hengen huoneissa normiovi. Ovia, how ever, ei turvallisuus syistä pidetä juuri koskaan kiinni koska minkäänlaista hälyjärjestelmää hätätilanteisiin ei ole olemassa vaan hoitajan keuhkokapasiteetti toimii hälytyksen laajuuden säätelijänä. Vanhaa on, mutta siihen tottuu, eikä se arki niin kamalaa ole vaikka näin kirjoitettuna vähän siltä kuulostaa. Todellisia eristyspotilaita on yllättävän vähän, tänä talvena influenssa potilaita ei ole ollut kuin muutama ja noroa ei tietääkseni lainkaan meidän osastolla.

Kannustavia juttuja sairaalan portaikossa..

Potilaspaikat näyttää aika pitkälle samalta kuin Suomessakin, sillä erolla , että meillä ei ole kattopendeleitä. Respiraattorit on samoja Evita XL:ä (yksi taitaa olla siitä uudempi malli) ja infuusiopumput Brauneja kuten suomessakin. Täällä tosin käytetään huomattavasti enemmän ruiskupumppuja - lähes kaikki jatkuvat infuusiot kuten propo, norri, alfentanil, actrapid jne menee ruiskuissa, koska joka tunti kirjataan ylös mitä ml/h, mg/h infuusiot menee ja mitä ruiskussa on jäljellä ja nämä lasketaan sit sisäänmenneisiin nesteisiin. Kaikki inotroopit valmistetaan potilaan painon mukaan, joten on ihan kätevää, että jokaisessa sängyssä on integroitu vaaka. Kaikilla ventilaattorissa olevilla potilailla on suljetut imut ja melko usein myös säännölliset keittosuola nebulisaatiot ( siis mikä se oikea sana on, inhalaatiot?? ) pitämään keuhkoista tuleva tavara sen verran juoksevana, että suljettu imu on vielä kätevä.. Hoitajat käyttää aina muovisia essuja (vihaan niitä!) kun antaa lääkkeitä, kääntää, pesee tms ylipäätään koskee potilaaseen ja essun väristä voi päätellä millä potilaspaikalla oot tänään töissä. Käsien pesemistä rakastetaan yli kaiken, siitä on tehty jopa ääniohjeita sairaalan aulaan ja ulkoalueille, jotka siis kehottaa pesemään kädet mennen tullen. Käsidesiä käytetään myös paljon ja käsien kuntoa seurataan vuosittain pomojen toimesta. Kirjaimellisesti pomolle mennään näyttää, et tältä mun kädet nyt näyttää ja jos on kuivat tai haavoja tms niin pääsee työterveyden juttusille. Läpäisin testin ongelmitta tänä vuonna :D Se mitä en tajua on lupa käyttää sormuksia. Samalla ko paasataan käsien puhtaudesta ja pesemisestä on ihan ok, että kaikilla on sormus sormessa, sillä se on sosiaalinen status niin sitä ei voi vaatia ottamaan pois - niinko whot???

Kuvassa vasemmassa reunassa lokerikon takana näkyy kulma sinisestä ämpäristä ja oranssiämpäri. Näihin kerätään teräväjätteet. Erillistä lääkejäteastiaa ei ole joten noihin teräväjäte astioihin menee sit myös käytetyt ruiskut, nestesetit jne. Omituista sanon minä. Seinällä olevaan pikkukaappiin haetaan vuoron aluksi vuoron aikana menevät lääkkeet poislukien huumelääkkeet joita haetaan sit tarpeen mukaan huumekaapista osaston keskeltä. Kaikki iv-tuotteet ( lääkkeet ja nesteet) tuplatarkistetaan ja ne kirjataan sekä lääkemääräyksiin, että vuorokausikurvaan. Ihan vaan pari kertaa on ahdistanut kesken kiireisen työpäivän etsiä vapaana oleva hoitaja tarkistamaan, että antamani Paracetamoli on varmasti määräyksen mukainen ja voimassa oleva jne. Toki ymmärrän turvallisuusnäkökulman, mutta silti. Sama homma kun esimerkiksi propofoliruisku on loppumassa niin mene ja etsi hoitaja joka toteaa, että propofoliruiskussa on tarra jossa on kahden ihmisen allekirjoitus ja jälleen kirjataan kahteen paikkaan jep jep. Suun kautta/ng lääkkeet ei vaadi tuplatarkistusta ellei kyseessä ole huumelääke, jolloin jälleen kaksi hoitajaa kirjaa, tarkistaa potilaan rannekkeesta oikean potilaan ja valvoo, että lääke on annettu. Tausta iv-nesteitä menee tosi harvoin, täällä suositaan nesteboluksia jos on tarve, harvemmin ilmeisesti on. :D

Työ on melko pitkälle samanlaista kuin suomessakin. Työtä tehdään tiiminä lääkärien, fyssarien, ravitsemusterapeuttien ja muiden osaajien kanssa. Hoitajien toiminta on melkolailla sidoksissa lääkäreihin, sillä täällä ei hoitaja pysty ihan yhtä itsenäisesti toimimaan kuin Suomessa, mutta silti tiimityö toimii hyvin eikä ainakaan minua ole ahdistanut juurikaan, että lähes kaikkea kysytään lääkäriltä erikseen. Myös lääkäreitä on päiväaikaan paikalla runsain mitoin, sillä täällä lääkärisysteemi on eri kuin Suomessa. Ns junnulääkäreitä on paikalla useampi päiväsaikaan ja sennuja/konsultteja useampi ja yölläkin yksi molempia joten lääkäri on aina helposti saatavilla, jos ei paikalla niin piipparin ( onko tää taas oikea sana?) päässä. Sitä kyllä kaipaan, että lääkäreillä ois omat kännyt, piippaaminen on aikaa vievää ja unohdan vieläkin liian herkästi miten se tehdään, joten jännitän hätätilanteita missä pitäisi pystyä nopeasti piippaamaan lääkäri paikalle. Mutta pidän siitä, että täälläkin hoitajan mielipidettä kysytään ja kierrolla jokainen lääkäri varmistaa, että hoitaja on tyytyväinen ja kaikki asiat on käyty läpi. Kierrolle osallistuu yleensä muutama konsultoiva/sennu lääkäri, useampi junnulääkäri, farmaseutti, vastaava hoitaja ja potilaan hoitaja. Ravitsemusterapeutti käy potilaasta riippuen kerran tai pari viikossa laskemassa kalorit ja muut härpäkkeet kohdilleen ja antaa sitten ohjeet mitä kellekkin syötetään. Ng-ravitsemus aloitetaan täällä muuten melkolailla heti samana päivänä kun potilas saapuu, ellei ole jotan selkeää estettä jolloin valitaan parenteraalinen ravitsemus.

Alla näkyvissä kuvissa äärimmäisen näppärä kiinteä kuljetusmoduuli. Moduliin on kiinteästi sijoitettu näyttö, ventilaattori happineen ja imu. Moduuli kiinnitetään oikean puoleisen kuvan mukaisesti sängyn rakenteessa oleviin reikiin moduulissa olevilla kiinnikkeillä (kuvassa happiletkun kärjen kohdalla). Täällä käytävät ja hissit on ahtaita joten helpottaa kuljettamista kun kaikki on yhdessä pötkössä eikä mitään roiku sängyn sivuilla. Lisäksi täällä kuljetukseen tulee mukaan erikseen tilattavat "lähetit" joiden homma on kuskata sänkyä kun lääkäri ja hoitaja keskittyy potilaaseen (eli kipittää sängyn vieressä/perässä minkä ehtivät). 

Potilaat on meillä pitkälti mahapotilaita, keuhkokuumeita, traumoja tai näiden sekoituksia. Skotlannissa lähes jokainen sairaala on erikoistunut tiettyyn asiaan ja potilaita siirrellään eri sairaaloihin sen mukaan, mitä vaivaa heillä on. Lapsia näkyy silloin tällöin, mutta yleensä jatkavat meiltä Edinburghiin jos vaativat pidempää tehohoitoa. Potilaita pidetään huomattavasti kevyemmässä sedaatiossa kuin Suomessa, täällä propofoli 6ml/h on jo valtava sedaatio joka yleensä johtaa siihen, että rinnalle lisätään jotain muuta, että propofoli saadaan maltillisempiin lukemiin. Kaikilla sedatoiduilla menee myös kipulääkeinfuusio, yleisin kompinaatio on propofol+alfentaniili tai propo+remifentanil, sillä sedatoidun potilaan kipua on hankala havannoida. Ekstubointi tapahtuu hoitajien tekemänä, joskin lääkärin on oltava fyysisesti teholla uudelleen intuboinnin varalta. Usein vieroitus on hidas prosessi ja ekstubointi luvan saaminen kestää. Koen valtavaa myötätuntoa potilaita kohtaan, jotka usein saattavat olla ilman sedaatiota, täysin hereillä putki suussa useita tunteja kun lääkärit miettivät jaksaako potilas hengittää itse vai ei. Olen ilmoittanut kaikille kollegoille, että minut ekstuboidaan puolitajuttomana eikä hetkeäkään myöhemmin :D Ventilaattorimuotoina on usein CPAP, APRV tai BiPap, SIMV on harvinaisempi ja usein lyhytaikainen valinta. Usein näkee myös External CPAP mikä toteutetaan sellaisella vanhan mallisella vehkeellä mihin valitaan ilma- ja happilitrat erikseen. Potilaita kuntoutetaan täällä ehkä vähän enemmän, fyssarit käy jokaisen luona päivittäin, potilaita istutetaan tuolissa enemmän ja olempa käyttänyt potilasta tuolin kanssa ulkonakin. Myös osastoa ympäri käveleviä potilaita näkyy aina silloin tällöin, jumpparit ohjaa potilasta ja hoitaja kävelee perässä happipommin kanssa :D Painehaavoja pyritään ehkäisemään huolellisesti ja ihon kuntoa seurataan tarkasti useamman kerran vuorossa ja se kirjataan ylös erilliselle kaavakkeelle, mihin on eritelty kaikki erittäin herkästi painuvat kehon osat. Täällä kyllä osataan laatia kaavakkeita asiaan kun asiaan, mutta toisaalta ne asiat tulee kyllä sitten rutiinisti tehtyäkin, koska niitä kirjataan ja käydään jokaisella raportilla erikseen läpi. Hoitolinjat on pääsääntöisesti varsin tutun oloisia joten niissä ei ihmeitä. Röntgen kuvia otetaan silloin kun on tarve, mitään "rutiini"kuvia ei oteta ja sama koskee kaikkia muitakin tutkimuksia.

Perustyön lisäksi hoitajan toimenkuvaan kuuluu aktiivinen itsensä kehittäminen ja sen seuranta. Täällä työn ohella hoitaja päivittää omaa osaamistaan erilaisilla koulutuksilla ja nettikursseilla. Osa on pakollisia ja toistuvat vuosittain ( elvytys, manual handling, fire lections jne) osa sitten vähän harvemmin. Muistan, että Suomessakin oli kehityskeskustelut joihin täytettiin se yksi lappu - täällä se ei riitä. Kehityskeskustelua varten keräät koko vuoden todisteita eri koulutuksista, kursseista ja luennoista mitä olet suorittanut ja niiden pohjalta sitten arvioit omaa osaamistasi ja kehittymistarvetta eri osa alueilla. Lisäksi NMC (Nursing and Midwifery Council) vaatii jokaiselta hoitajalta kolmen vuoden välein tehtävän revalidoinnin, jossa todistat oman ammattiosaamisesi ja kehittymisesi jotta voit jatkaa hoitajana. Olen tässä vuoden aikana luovinut itseni läpi kehityskeskustelusta, saanut iv-luvat, epiduraali-luvat ja läpäissyt lukemattoman määrän erilaisia kursseja sain mentoriltani eilen käteeni "National Competency Framework for Adult Critical Care Nurses" opuksen joka on kolmivuotinen tehtäväkirja, jonka avulla hoitaja perehtyy ja kehittyy tehohoitajan rooliinsa. Ajatuksena on että ensimmäinen osio suoritetaan ekana vuonna ja kaksi seuraavaa sitten kahden seuraavan vuoden aikana. Kuitenkin niin, että kolmatta osiota suorittavilla olisi jo kuitenkin yli kolmevuotta tehokokemusta takana. Siksi minäkin sain tämän vasta nyt kun aloitan toista vuottani täällä. Mentorini antoi kuitenkin aikamoisen uutispommin, sillä hän toivoi, että suorittaisin kaikki kolme osiota seuraavan vuoden aikana, sillä vaikka takana on vain vuosi tehotyöskentelyä täällä, työskentelystäni näkyy kuulemma kuitenkin pitkä historiani Suomen teholla ja siksi osaston johto toivoo, että voisin vähän kiriä tätä (varsinkin kun ensimmäinen osio on periaatteessa suoritettu perehtymisvaiheessa), jotta minut voisi tuupata mentoriohjelmaan. Onhan se kiva saada kehuja, mutta voi A-P-U-A!! Melkeen pistää suomitytön lahjetta tutisemaan moinen tulevaisuuden kuva. Alla kolme kuvaa otteena kirjan kolmesta eri tasosta. Periaattessa peruskauraa jonka jokainen teholla pidempään ollut osaa, mutta silti, osaamasi tiedon ja taidon eritteleminen ja tekeminen näkyväksi voi olla haastava homma, ainakin mulle.

Että semmosta. Muuten elo on aika tasaista, pakkaamista tulevaa muuttoa varten ja töitä siinä sivussa :) Kevät alkaa olla täällä aika näkyvä, krookukset kukkii ja narsissit on näillä näppäimillä vuorossa. Anteeksi, että jutusta tuli kovin pitkä, paljon taisi jäädä siitä huolimatta sanomatta. Kysykää ihmeessä jos tuli jotain mieleen :) Ihanaa kevään odotusta ja terkkuja!